Online Diyet – Sporcu Diyetisyeni

İsim Soyisim *

First

Last

E-posta *

Telefon *

Doğum Tarihiniz *//

Mesleğiniz

Boy/Kilo *

Medeni Durumunuz

Uyku Süreniz

Kaydırın: 0

Çalışıyorsanız Mesai Saatiniz

Kaydırın: 0

Yatma Saatiniz *

Uyanma Saatiniz *

Evden Çıkış Saatiniz

Eve Giriş Saatiniz

Doktor tarafından teşhis edilmiş herhangi bir hastalığınız var mı? *

Kullandığınız ilaç, vitamin veya mineral var mı? *

Eğer aldıysanız ilaç adını, dozajını, kullanma süresini, kullanma nedenini yazınız.

Siz de bu şikayetlerden herhangi biri var mı? *

Bir veya birden fazla seçebilir ve şikayeti yaşama sıklığınızı belirtebilirsiniz.

Şikayet Sıklığı

Yemek saatlerinizi lütfen belirtiniz. *

Öğle

Akşam

Öğünlerinizi nerede tüketirsiniz? *

Öğle *

Akşam *

Alkol tüketir misiniz? *

Sigara kullanıyor musunuz? *

Günlük su tüketiminizi litre olarak belirtiniz? *

Su dışında tükettiğiniz içecekler nelerdir? Günlük ne kadar tüketirsiniz? *

Düzenli olarak fiziksel aktivite/egzersiz/spor yapıyor musunuz? *

Cevabınız evet ise hangi aktiviteyi/aktiviteleri ve ne sıklıkla yapıyorsunuz?

Daha önce diyet tecrübeniz olduysa kısaca bahseder misiniz? *

Kilo kontrolü sağlamanıza engel olduğunu düşündüğünüz davranışlarınızı işaretleyiniz *

(Fazla seçenek işaretleyip, önem sırasına göre sıralayabilirsiniz)

Online diyete başvurmak isteme sebebinizi kısaca açıklayabilir misiniz? *

Online diyetten beklentilerinizi ve / veya hedeflerinizi yazar mısınız? *

Bana iletmek istediğiniz özel bir mesaj var ise, veya spesifik gruplar olan gebe, emzikli, sporcu iseniz buraya yazmanız yeterli.